AUFTRAG
☐ LINKS	RECHTS ☐

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FORM	GEHÖRGANGSLÄNGE
☐ Ring	☐ Schale	☐ Kralle	☐ Stöpsel	☐ Stöpsel mit Kralle
☐ Spange	☐ Standard	☐ T-Mic	☐ EASY-tec	☐ In-Ear-Monitoring	L	R
☐ Nature	☐ Nature offen	Andere (Anmerkungen): Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐	☐
☐	☐
ART	☐	☐
☐ Folie	☐ GG masiv	☐ Hochton
MATERIAL
☐ THERMOtec	☐ THERMOtec-OPTIMUM®
☐ transparent	☐ rosa-transparent	☐ rot	☐blau	☐gelb	☐ grün	☐schwarz	LÄNGE DER CYMBA
☐ HEBA-STARR
☐ transparent	☐ rosa-transarent	☐ rot	☐blau	☐gelb	☐ grün	☐schwarz	L	R
☐ HEBA-KOMBI	1	☐	☐
☐ transparent	☐ rosa-transarent	2	☐	☐
☐ HEBA-SILICON 60 Shore	3	☐	☐
☐ transparent	☐ rosa-transarent	☐ rot	☐blau	4	☐	☐
☐ HEBA-SILICON 40 Shore	4 = (selbst markieren)
☐ transparent	☐ rosa-transarent	☐ rot	☐blau	☐gelb	☐ grün	☐schwarz
☐ orage	☐ schwarz	☐ Nr. 18	☐ Nr. 19	☐ Nr. 21
☐ HEBA-SILICON Catamaran - schwimmfähig	BESONDERHEITEN
☐ rot	☐blau	☐gelb	☐ grün	☐ orange	☐ hohe Abdichtung Links
☐ hohe Abdichtung Rechts
VENTING LINKS	VENTING RECHTS	☐ Gehörgang unbearbeitet
☐ Zusatzbohrung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ Zusatzbohrung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ Gehörgang konisch
☐ Lasergravur
☐ offen Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ offen Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐ Gehörgang abgetreppt	☐ Gehörgang abgetreppt	☐ Bestellschein für Ex-Hörer
☐ Platz lassen für Zusatzbohrungen	☐ Platz lassen für Zusatzbohrungen	☐ Bestellschein
☐ Adressenaufkleber
SCHLAUCH
☐ Schallschlauch	☐ Schallschlauch farbig Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ Micro-Schlauch
☐ PP-Schlauch	☐ Hornschlauch	☐ DRY-Tube	☐ Bogenstück
OBERFLÄCHE
☐ lackiert	☐ mattiert	☐ poliert / mattiert	☐ NANOlac
☐ versilbern	☐ vergolden	☐ Titan
GEHÖRSCHUTZ
☐ ELACIN ER Filter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ BIOPACT Filter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐ ClearSound Filter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ MOTORRAD SPEZIAL
☐ Dämmplastik	☐ Schlafschutz (40 Shore)	☐ Schwimmschutz	☐ ISL-Gehörschutz
SCHMUCKOTOPLASTIK	Motiv: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	HÖRLIES	Motiv: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zusätzliche Bemerkung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Datum:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Auftraggeber:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
HEBA-OTOPLASTIK Labortechnik u. Einrichtungs GmbH & Co. KG  63834 Mömlingen  Fon +49 60 22 - 68 16 00  Fax +49 60 22 – 3 16 63 info@heba.de  www.heba.de